Question du Dr L. F. (40), le 28-09-2010:

Bonjour,
Je souhaiterais avoir votre avis sur le cas de cette patiente de 51 ans sans ATCD particulier.
 
Cette patiente a présenté il y a 10 ans des sinusites maxillaires gauches secondaires à un corps étranger (dépassement de pâte ??).
 
Les dents 26,27 ont été couronnées il y a 10 ans puis ont été extraites après développement d'une mobilité importante.
 
Une PPA supérieure pour réhabiliter 26,27,17 a été réalisée. Cette prothèse n'a jamais été tolérée.
 
Cette patiente souhaite une réhabilitation fixe.
 
EXAMEN
- pas de parafonction patente
- 47 avec fistule, en extrusion et mobile
- 46 très discrétement mobile
- 36 absente avec crête effilée
- 37 mobile mésioversée
- 24 mobile
- 25-27 absentes avec  récession en hauteur et largeur importante de la crête
- de 13 à 16 pas de mobilité actuellement malgré l'alvéolyse verticale et vestibulaire
- perte verticale des 2/3 sur 15,16,24 / de 1/2 sur 14,23 / de 2 à 3 mm sur 13 à 22
 
 Pensez vous que des implants unitaires 15,16,24,25,26,36,46 soit une bonne solution ou bien qu'il faille s'orienter d'emblée au maxillaire sur un sytème type all on six.
 
En cas de réhabilitations unitaires, des apports osseux seraient envisagés, avec
- extraction 24,37,46,47 d'emblée , et secondairement 15,16
- greffe d'apposition en vestibulaire de 25,36,
- ostéotomie de translation de crête sur 26
- sinus lift sur 16

 Je vous remercie par avance pour vos conseils.

Illustration du cas:

Réponse du Dr J.P (31), le 28-09-2010:

« extraites après développement d'une mobilité importante » cela confirme l’urgentissime coronoplastie des 47 et 37 dans le plan selon photo ci-dessous pour qu’elles arrêtent d’interférer en latéralité et en propulsion.

« PPA supérieure pour réhabiliter 26,27,17 a été réalisée. Cette prothèse n'a jamais été tolérée » Une PPA ne doit pas avoir de difficultés pour être stabilisée en bouche chez ce type de patient sauf si l’occlusion (encore une fois) est traumatogène ce qui est le cas

« pas de parafonction patente » SI !!! en latéralité il y absence de protection canine à gauche. Et glissement en centrée sur tout le secteur antérieur. !! Vous devez le trouver en RC.

« 47 avec fistule, en extrusion et mobile » super voila l’occasion de virer cette dent. Ne pas faire de coronoplastie ni de prothèse : EXO

« 46 très discrétement mobile »  suit le chemin de 47 : voir où cela est en surocclusion et meuler.

« 37 mobile mésioversée » même sanction que 46 :  EXO mieux que coronoplastie.

« 24 mobile » si peu de mobilité et si elle est bien équilibrée, elle doit être récupérée, cela dépend de sa lésion parodontale qui est semble-t-il conséquente en distal et qui est le résultat de ce déséquilibre.

« 25-27 absentes avec  récession en hauteur et largeur importante de la crête » faire un bon os dans le sinus et un abaissement de crête. Cela doit être bon pour implanter

« de 13 à 16 pas de mobilité actuellement malgré l'alvéolyse verticale et vestibulaire » c’est bon signe, mais il y a glissement en centrée à prévoir et à éviter pour préserver les implants en secteur latéraux ; Se servir de ce calage pour la DVO, vérifier la cire d’occlusion en RC

« perte verticale des 2/3 sur 15,16,24 / de 1/2 sur 14,23 / de 2 à 3 mm sur 13 à 22 » c’est le premier chapitre de la destruction par glissement en centrée avant de voir les mobilités débuter.

« Pensez vous que des implants unitaires 15,16,24,25,26,36,46 soit une bonne solution ou bien qu'il faille s'orienter d'emblée au maxillaire sur un sytème type all on six. » All on six est fait actuellement parce que all on Four était une grosse connerie sur le plan biomécanique, il feront all on 8 puis enfin all on 10 pour que ça marche bien. (C’est une autre histoire). Les implants unitaires sur une occlusion satisfaisante seront une bonne solution. Perdre la DVO ou risquer de la perdre sur des rapports occlusaux difficiles est dangereux. Placer 7 implants en secteur latéral postérieur (15,16,24,25,26,36,46) est un bon départ si le secteur antérieur ne tient pas dans le temps on est toujours à temps de compléter par des implant devant par la suite. Expliquer au patient que l’avenir de ses dents est peut être compliqué et que si on perd devant les implants, ceux qui seront derrières seront là pour sauver la situation avec un complément antérieur.

« - extraction 24,37,46,47 d'emblée , et secondairement 15,16
- greffe d'apposition en vestibulaire de 25,36,
- ostéotomie de translation de crête sur 26
- sinus lift sur 16 » c’est un bon plan, il n’est pas besoin de faire des unitaires, tu peux aussi décider de faire des bridges au niveau des manques.